Abréviations, termes complexes et chiffres partout, les grilles de santé peuvent parfois ressembler à une langue inconnue. Avoir votre tableau de garanties c’est bien, savoir le lire c’est mieux !

Voici quelques clés afin de comprendre vos droits et, pourquoi pas, briller en société.

AMO, BRSS, TM, RO… QUELLE EST CETTE SORCELLERIE ?

Lire une grille de garantie, ce n’est pas si sorcier

Tout d’abord, la première question à se poser c’est : à quoi vous sert un tableau de garanties ?

La réponse est simple, à bien comprendre les remboursements de vos frais de santé.

Il sert également à comprendre qui vous rembourse quoi et peut vous aider à choisir une complémentaire santé qui répondra le mieux à vos besoins ainsi que vos professionnel·les de santé.

En effet, lorsque vous avez connaissance de vos droits de remboursements vous pouvez ainsi anticiper quel professionnel·le sera remboursé·e ou non par votre mutuelle.

 Dans votre grille de garanties vous avez :

• Le montant (en euros ou en pourcentage) du remboursement de la Sécurité sociale
• Le montant (en euros ou en pourcentage) que votre mutuelle prend en charge, souvent en fonction du remboursement de la Sécurité sociale.

Le tout vous donnera une idée de ce qu’il vous reste à payer ou non de votre poche.

 Abréviations, termes complexes… le jargon de santé décrypté

Après cette lecture, votre tableau de garanties ne vous sera plus étranger et vous pourrez même en apprendre de belles à vos ami·es !

 AMO veut dire assurance maladie obligatoire. Il s’agit ici du taux de remboursement de la Sécurité sociale. Il s’applique uniquement aux tarifs « conventionnés ».

• BRSS ou BR veut dire base de remboursement de la Sécurité sociale. Il s’agit du tarif réglementé mis en place par la Sécurité sociale.
• TM veut dire ticket modérateur. Il s’agit de ce qu’il vous reste à charge une fois que l’Assurance Maladie a remboursé sa part. La différence entre la base de remboursement d’un acte médical et le remboursement effectif de la Sécurité sociale peut être remboursé intégralement ou en partie par votre complémentaire santé.
  • Si le TM est intégralement remboursé par votre complémentaire, il peut vous rester à payer la franchise médicale si vous êtes majeur. Plafonnée à 50€ par an, cette dernière est déduite de vos remboursements de médicaments, transports et actes paramédicaux.
• FR veut dire frais réels. Cela correspond au montant total des actes des prestations de santé.
• € Le sigle euro est utilisé dans vos tableaux de garanties afin d’exprimer un forfait. Dans ce cas précis, peu importe le montant facturé, votre complémentaire santé vous remboursera au maximum le montant affiché dans le forfait.
• RO veut dire régime obligatoire. C’est le régime de l’assurance santé auquel vous êtes attaché·es en fonction de votre situation professionnelle. Pour 4 Français·es sur 5, il s’agit du régime général. Il y a ensuite le régime agricole (MSA), le régime des cheminots et quelques autres régimes spéciaux.

Vous pouvez retrouver tous les tarifs en vigueur sur le site de l’Assurance Maladie, Ameli

LE TABLEAU DE GARANTIES N’A PAS FINI DE VOUS LIVRER SES SECRETS

En bonus, voici une explication des différents postes de soins

Maintenant que vous y voyez plus clair, vous pouvez désormais mieux comprendre et anticiper vos remboursements.

Encore faut-il savoir ce qui est inclus dans les postes soins courants ou hospitalisation de votre offre.

Explications :

•  Le poste des soins courants (ou maladie, frais médicaux, soins de ville) comprend les consultations chez votre médecin généraliste et les professionnel·es conventionné·es, les analyses médicales, l’imagerie, les soins infirmiers, l’orthophonie et les séances de kinésithérapie ;
• Le poste hospitalisation comprend les frais de séjour, les honoraires, les transports sanitaires, parfois la prise en charge d’une chambre particulière.
• Le poste pharmacie comprend les soins courants, parfois des médicaments non remboursés et sans ordonnance.
• Le poste dentaire comprend quelques soins comme le détartrage ou le traitement d’une carie, les prothèses dentaires, l’orthodontie et parfois des soins non remboursés par la Sécurité sociale comme les implants dentaires et la parodontologie
• Le poste optique comprend les dépenses de vos montures et verres de lunettes, les lentilles de contact et parfois la chirurgie oculaire.

Il est possible d’avoir d’autres postes comme le poste prothèses médicales ou appareillage, médecine douce, etc.

Pour le poste des médecines douces, les remboursements peuvent se faire de différentes façons. Il est possible que ce soit un forfait de séances (X séances par an), ou un forfait tarifé (jusqu’à X€ par an).

De plus en plus de mutuelles proposent un poste de médecines douces à ses adhérent·es, leur offrant la possibilité de profiter de séances d’acupuncture, réflexologie, ostéopathie, chiropractie, etc.

Les économies réalisées avec votre mutuelle

Avec toutes ces informations, vous êtes paré·e pour toute éventualité. Si la France a la chance d’avoir une couverture santé que beaucoup nous envient, les frais de santé n’en restent pas moins une dépense importante.

 Cependant, après réflexion et calculs savants (ou pas), avoir une mutuelle reste très bénéfique financièrement. En effet, le prix des soins augmente rapidement et les praticien·nes font de plus en plus de dépassement d’honoraires.

 En calculant le prix des cotisations qu’engendre une mutuelle et le prix qu’il faudrait débourser pour payer de sa poche les soins non pris en charge par la Sécurité sociale, le compte est vite fait ! Il reviendrait plus cher de se passer d’une mutuelle et de devoir payer les frais de dépassement soi-même.

 Et si on terminait avec un exercice pratique ?

Toute ressemblance avec des personnages existants seraient purement fortuite.

Imaginons que votre consultation médicale coûte 25€.

Sur le site Ameli vous lisez que le BRSS (vous vous souvenez de ce que c’est ?), est fixé à 25€.

Vous voyez également que le taux de remboursement de la Sécurité sociale est de 70%.

Le contrat de votre complémentaire santé précise que son taux de remboursement pour cet acte médical est de 100%.

Combien vous restera-t-il à payer ?

 Allez, on vous dit tout :

La Sécurité sociale rembourse 70% du BRSS, soit 70% de 25€ = 17,50€

Il reste 7,50€ à payer (25€ – 17,50€ = 7,50€).

Votre mutuelle rembourse ensuite à un taux de 100%, elle rembourse donc la totalité de la somme restante allant jusqu’au plafond du BRSS soit, dans le cas présent, les 7,50€.

Vous devez donc sortir de votre poche : 0€ !

 Petit piège, si la consultation était à 28€ et que le BRSS fixé était toujours à 25€, il y aurait donc 3€ en dépassement d’honoraires. Il faudrait alors que votre mutuelle vous rembourse à un taux plus élevé que 100%. Si non, vous devriez sortir de votre poche : 3€.

Alors oui, le théorème de Pythagore ne vous sert peut-être plus dans la vie mais le produit en croix est toujours votre meilleur ami !