Abréviations, termes complexes et chiffres partout, les grilles de santé peuvent parfois ressembler à une langue inconnue. Avoir votre tableau de garanties c’est bien, savoir le lire c’est mieux !

Voici quelques clés afin de comprendre vos droits et, pourquoi pas, briller en société.

AMO, BRSS, TM, RO… QUELLE EST CETTE SORCELLERIE ?

Lire une grille de garantie, ce n’est pas si sorcier

Tout d’abord, la première question à se poser c’est : à quoi vous sert un tableau de garanties ?

La réponse est simple, à bien comprendre les remboursements de vos frais de santé.

Il sert également à comprendre qui vous rembourse quoi et peut vous aider à choisir une complémentaire santé qui répondra le mieux à vos besoins ainsi que vos professionnel·les de santé.

En effet, lorsque vous avez connaissance de vos droits de remboursements vous pouvez ainsi anticiper quel professionnel·le sera remboursé·e ou non par votre mutuelle.

 Dans votre grille de garanties vous avez :

• Le montant (en euros ou en pourcentage) du remboursement de la Sécurité sociale
• Le montant (en euros ou en pourcentage) que votre mutuelle prend en charge, souvent en fonction du remboursement de la Sécurité sociale.

Le tout vous donnera une idée de ce qu’il vous reste à payer ou non de votre poche.

 Abréviations, termes complexes… le jargon de santé décrypté

Après cette lecture, votre tableau de garanties ne vous sera plus étranger et vous pourrez même en apprendre de belles à vos ami·es !

 AMO veut dire assurance maladie obligatoire. Il s’agit ici du taux de remboursement de la Sécurité sociale. Il s’applique uniquement aux tarifs « conventionnés ».

• BRSS ou BR veut dire base de remboursement de la Sécurité sociale. Il s’agit du tarif réglementé mis en place par la Sécurité sociale.
• TM veut dire ticket modérateur. Il s’agit de ce qu’il vous reste à charge une fois que l’Assurance Maladie a remboursé sa part. La différence entre la base de remboursement d’un acte médical et le remboursement effectif de la Sécurité sociale peut être remboursé intégralement ou en partie par votre complémentaire santé.
  • Si le TM est intégralement remboursé par votre complémentaire, il peut vous rester à payer la franchise médicale si vous êtes majeur. Plafonnée à 50€ par an, cette dernière est déduite de vos remboursements de médicaments, transports et actes paramédicaux.
• FR veut dire frais réels. Cela correspond au montant total des actes des prestations de santé.
• € Le sigle euro est utilisé dans vos tableaux de garanties afin d’exprimer un forfait. Dans ce cas précis, peu importe le montant facturé, votre complémentaire santé vous remboursera au maximum le montant affiché dans le forfait.
• RO veut dire régime obligatoire. C’est le régime de l’assurance santé auquel vous êtes attaché·es en fonction de votre situation professionnelle. Pour 4 Français·es sur 5, il s’agit du régime général. Il y a ensuite le régime agricole (MSA), le régime des cheminots et quelques autres régimes spéciaux.

Vous pouvez retrouver tous les tarifs en vigueur sur le site de l’Assurance Maladie, Ameli

LE TABLEAU DE GARANTIES N’A PAS FINI DE VOUS LIVRER SES SECRETS

En bonus, voici une explication des différents postes de soins

Maintenant que vous y voyez plus clair, vous pouvez désormais mieux comprendre et anticiper vos remboursements.

Encore faut-il savoir ce qui est inclus dans les postes soins courants ou hospitalisation de votre offre.

Explications :

•  Le poste des soins courants (ou maladie, frais médicaux, soins de ville) comprend les consultations chez votre médecin généraliste et les professionnel·es conventionné·es, les analyses médicales, l’imagerie, les soins infirmiers, l’orthophonie et les séances de kinésithérapie ;
• Le poste hospitalisation comprend les frais de séjour, les honoraires, les transports sanitaires, parfois la prise en charge d’une chambre particulière.
• Le poste pharmacie comprend les soins courants, parfois des médicaments non remboursés et sans ordonnance.
• Le poste dentaire comprend quelques soins comme le détartrage ou le traitement d’une carie, les prothèses dentaires, l’orthodontie et parfois des soins non remboursés par la Sécurité sociale comme les implants dentaires et la parodontologie
• Le poste optique comprend les dépenses de vos montures et verres de lunettes, les lentilles de contact et parfois la chirurgie oculaire.

Il est possible d’avoir d’autres postes comme le poste prothèses médicales ou appareillage, médecine douce, etc.

Pour le poste des médecines douces, les remboursements peuvent se faire de différentes façons. Il est possible que ce soit un forfait de séances (X séances par an), ou un forfait tarifé (jusqu’à X€ par an).

De plus en plus de mutuelles proposent un poste de médecines douces à ses adhérent·es, leur offrant la possibilité de profiter de séances d’acupuncture, réflexologie, ostéopathie, chiropractie, etc.

Les économies réalisées avec votre mutuelle

Avec toutes ces informations, vous êtes paré·e pour toute éventualité. Si la France a la chance d’avoir une couverture santé que beaucoup nous envient, les frais de santé n’en restent pas moins une dépense importante.

 Cependant, après réflexion et calculs savants (ou pas), avoir une mutuelle reste très bénéfique financièrement. En effet, le prix des soins augmente rapidement et les praticien·nes font de plus en plus de dépassement d’honoraires.

 En calculant le prix des cotisations qu’engendre une mutuelle et le prix qu’il faudrait débourser pour payer de sa poche les soins non pris en charge par la Sécurité sociale, le compte est vite fait ! Il reviendrait plus cher de se passer d’une mutuelle et de devoir payer les frais de dépassement soi-même.

 Et si on terminait avec un exercice pratique ?

Toute ressemblance avec des personnages existants seraient purement fortuite.

Imaginons que votre consultation médicale coûte 25€.

Sur le site Ameli vous lisez que le BRSS (vous vous souvenez de ce que c’est ?), est fixé à 25€.

Vous voyez également que le taux de remboursement de la Sécurité sociale est de 70%.

Le contrat de votre complémentaire santé précise que son taux de remboursement pour cet acte médical est de 100%.

Combien vous restera-t-il à payer ?

 Allez, on vous dit tout :

La Sécurité sociale rembourse 70% du BRSS, soit 70% de 25€ = 17,50€

Il reste 7,50€ à payer (25€ – 17,50€ = 7,50€).

Votre mutuelle rembourse ensuite à un taux de 100%, elle rembourse donc la totalité de la somme restante allant jusqu’au plafond du BRSS soit, dans le cas présent, les 7,50€.

Vous devez donc sortir de votre poche : 0€ !

 Petit piège, si la consultation était à 28€ et que le BRSS fixé était toujours à 25€, il y aurait donc 3€ en dépassement d’honoraires. Il faudrait alors que votre mutuelle vous rembourse à un taux plus élevé que 100%. Si non, vous devriez sortir de votre poche : 3€.

Alors oui, le théorème de Pythagore ne vous sert peut-être plus dans la vie mais le produit en croix est toujours votre meilleur ami !

Vous voulez acheter un bien immobilier, faire un prêt à la consommation ? Mais que se passe-t-il si un accident vous empêche de rembourser votre prêt ? L’assurance emprunteur peut venir à votre rescousse. Décryptage.

Assurer le remboursement d’un prêt en cas d’accident

Également appelée « assurance de prêt », vous la connaissez sans doute mieux sous le nom « d’assurance emprunteur ».

Cette assurance n’est pas obligatoire mais elle est très souvent exigée par l’établissement prêteur, notamment lors d’un prêt immobilier. Elle a pour but de protéger toutes les parties du prêt souscrit. C’est-à-dire, vous, vos proches inscrits sur le prêt, ainsi que l’organisme prêteur, votre banque. Attention, le caractère obligatoire ou non de cette assurance doit être explicite dès l’offre de prêt.

Elle est souscrite lors de la signature de votre prêt. Elle a pour but de vous protéger financièrement ainsi que votre banque en cas d’invalidité partielle ou totale, d’incapacité temporaire ou totale de travail, de perte totale et irréversible d’autonomie ou bien de décès.

Lors de la souscription de cette assurance, vous choisissez votre niveau de couverture. Ainsi, s’il vous arrive, à vous ou à l’une des personnes inscrites sur le prêt, un accident grave vous empêchant de rembourser votre prêt, l’assurance le prend à sa charge, de manière totale ou partielle. Elle vous permet ainsi, comme à la banque, de ne pas perdre d’argent en cas d’incapacité.

Choisir son contrat d’assurance

Depuis 2022, vous pouvez changer de contrat d’assurance quand vous le souhaitez.

Que vous ayez signé votre contrat après cette date ou que vous ayez un contrat en cours, de nouvelles possibilités s’offrent à vous !

Dans un premier temps, il vous faudra résilier votre précédent contrat par courrier recommandé. Ceci n’affectera en rien votre demande de prêt ou votre prêt en cours. N’oubliez pas de mentionner la date de prise d’effet du nouveau contrat, car même si elle n’est pas obligatoire, elle reste presque toujours exigée.

Si vous voulez choisir un autre contrat que celui de votre banque, cette dernière peut opposer un refus, dans un délai de 10 jours. Ce refus devra être justifié d’un motif légitime comme des garanties non équivalentes entre le précédent et le nouveau contrat.

Enfin, depuis 2022, si la part assurée par personne est inférieure ou égale à 200 000 euros et si le remboursement total est prévu avant 60 ans, vous n’avez plus à remplir de questionnaire sur votre état de santé. Ceci afin de ne plus exclure certaines personnes emprunteuses. Le questionnaire reste obligatoire pour les personnes qui auront plus de 60 ans à la fin du remboursement et pour les prêts supérieurs à 200 000 euros supportés par personne.

Pour les personnes ayant, ou ayant eu, des problèmes de santé importants, la convention AERAS facilite l’accès à l’assurance emprunteur.

Si tel est votre cas, nous vous invitons à consulter les démarches sur le site du ministère de l’Economie.

Trouver son nouveau contrat

Certaines mutuelles proposent des partenariats avec des organismes spécialisés. C’est le cas de Mutuelle Entrain.

Mutuelle Entrain recherche toujours le meilleur pour ses adhérent·es. C’est dans cette optique qu’elle recommande une garantie emprunteur dédiée aux cheminot·es et au personnel de transport. Elle fait ainsi confiance à Euroditas, cabinet de conseil et spécialiste de la protection sociale.

L’assurance emprunteur proposée par Mutuelle Entrain présente des atouts majeurs par rapport aux garanties classiques :

• Possibilité d’économiser jusqu’à 50 % sur votre assurance emprunteur, comparé à une assurance emprunteur classique
• Bénéficier de conditions de garanties spécifiques aux salarié·es du transport terrestre
• Quatre formules pour répondre au mieux à vos besoins

Retrouvez toutes les informations nécessaires sur la page dédiée à l’assurance emprunteur.

Depuis le 1^er janvier 2021, les personnes couvertes par une complémentaire santé peuvent bénéficier d’aides auditives, de montures et de prothèses dentaires 100% remboursées. Découvrons l’offre 100% Santé.

Le 100% Santé, définition

Le 100% Santé est un dispositif porté par l’État. Cette réforme, aussi appelée communément « RAC 0 » (Reste à Charge 0), a pour objectif de favoriser l’accès aux soins et de diminuer les restes à charge. Le reste à charge, c’est ce qu’il reste à payer aux assuré·es une fois prises en charge les parts de l’Assurance Maladie et de la complémentaire santé (si ces personnes en ont une).

L’offre 100% Santé permet désormais de bénéficier de paniers 100% remboursés en audioprothèses, en optique et en dentaire. Pour cela, les assuré·es doivent disposer d’une mutuelle avec un contrat responsable ou bénéficier de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS).

Bref historique

L’accès aux soins, sans barrière économique, est un combat de longue date pour les mutuelles comme Mutuelle Entrain.

En effet, plusieurs études ont démontré la part grandissante de Français·es renonçant aux soins par manque de moyens financiers. Aussi, le principe de la réforme du 100% Santé est de donner accès à des équipements de qualité entièrement pris en charge. Même s’il ne s’applique pas à l’ensemble des équipements, l’accès à des paniers sans reste à charge constitue une avancée majeure.

La réforme a été portée au grand public lors des élections présidentielles de 2017. Dès 2019, des premiers paniers « Reste À Charge Zéro » ont vu le jour en audition puis en dentaire en 2020.

C’est entre le 1^er janvier 2020 et le 1^er janvier 2021 que les paniers 100% Santé ont été mis en place sur l’ensemble du territoire, en optique, dentaire et audition.

Un dispositif qui concerne :

• L’optique

En optique, le panier 100% Santé concerne certaines montures et verres. 17 modèles de monture pour les adultes et 10 pour les enfants sont compris dans ce panier. Leur prix doit être inférieur ou égal à 30€.

Les verres 100% Santé corrigent l’ensemble des troubles visuels. Ils sont amincis selon la correction et toujours traités anti-reflets et anti-rayures.

Les patient·es peuvent aussi choisir un panier mixte. Par exemple, une monture hors panier 100% Santé avec des verres compris dans le 100% Santé. Dans ce cas, la monture sera remboursée par la complémentaire santé dans la limite de 100€. Les frais restants demeurent à charge des patient·es.

Prenons un exemple…

Dans le cas d’un équipement optique composé d’une monture et de deux verres unifocaux (avec la même correction sur toute la surface), deux tarifs peuvent être pratiqués selon la « classe » de l’équipement :

• La classe A correspond aux équipements compris dans le 100% Santé. L’ensemble coûte en moyenne 95€. Sur cette somme, l’Assurance Maladie rembourse 17,10 € et la mutuelle 77,90€. Résultat pour le patient ? Un équipement 100% pris en charge.
• Pour un équipement de classe B, c’est-à-dire à tarif libre, la monture et les verres reviennent en moyenne à 345€. Sur ce panier, l’AMO (Assurance Maladie Obligatoire) ne prend en charge que 9 centimes d’euro. Considérons que la mutuelle, quant à elle, prend en charge :
  • le ticket modérateur et jusqu’à 80€ pour la monture ;
  • le ticket modérateur et jusqu’à 85€ pour les verres.

En somme, sur un équipement à tarif libre d’une valeur moyenne de 345€, 250,06€ sont pris en charge, majoritairement par la mutuelle. Pour le reste, le patient doit participer à hauteur de 94,85€.

• Le dentaire

En 2020, les personnes assurées par l’Assurance Maladie assumaient 23% de reste à charge sur les soins dentaires et jusqu’à 40% sur les actes « prothétiques » (bridge, couronne…) ! Avant la réforme, pour une couronne en céramique, un·e assuré·e prenait en charge environ 195€ de frais. Depuis le 1^er janvier 2021, le reste à charge est nul pour les soins et prothèses 100% Santé.

Les matériaux les plus discrets (zircone, céramique) sont choisis pour les dents visibles comme les incisives, canines ou prémolaires.

Ils sont disponibles auprès de tous les dentistes, qui doivent proposer un devis mentionnant, si c’est possible, un plan de traitement « 100% Santé ». Et si certains actes comprennent un reste à charge pour le patient, le dentiste doit toutefois indiquer une alternative avec des actes du 100% Santé.

• Les audioprothèses

Le 100% Santé concerne aussi des aides auditives 100% remboursées. Ces aides « de classe 1 » concernent des contours d’oreille classiques, des contours à écouteur déporté et des intra-auriculaires.

L’ensemble des audioprothésistes doivent proposer au moins une offre 100% Santé pour chaque oreille.